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陕西医疗临床学知识点:硬膜外血肿

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颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发性病变,发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%〜50%。如不能及时诊断和治疗,可出现血肿周边的脑组织水肿加重或进行性颅内压增髙,形成脑疝而危及生命。颅内血肿按症状出现时间分为急性血肿(3日内)、亚急性血肿(3日以后到3周内)和慢性血肿(超过三周)。按部位则分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。硬脑膜外血肿约占外伤性烦内血肿的30%,大多属于急性型。可发生于任何年龄,儿童少见。

硬脑膜外血肿主要源于脑膜中动脉和静脉窦破裂以及颅骨骨折出血。脑膜中动脉经颅中窝底的棘孔入颅后,沿颞骨脑膜中动脉沟走行,在近翼点处分为前后两支,主干及分支均可因颞骨骨折而撕破,于颞叶硬脑膜外形成血肿。颅内静脉窦(上矢状窦,横窦)、脑膜中静脉、板障静脉或导血管损伤也可形成硬脑膜外血肿。少数病人并无骨折,其血肿可能是头部受到暴力后,造成硬脑膜与颅骨分离,硬脑膜表面的小血管被撕裂有关。硬脑膜外血肿最多见于颞部、额顶部和颞顶部。因脑膜中动脉主干撕裂所致的血肿,多在颞部,可向额部或顶部扩展;前支出血,血肿多在额顶部;后支出血,多在颞顶部。由上矢状窦破裂形成的血肿位于其一侧大脑半球或两侧。横窦出血形成的血肿多在颅后窝或骑跨于颅后窝和枕部。

【临床表现】

1.进行性意识障碍为硬脑膜外血肿的主要症状,其变化过程与原发性脑损伤的轻重和血肿形成的速度密切相关。临床上常见三种情况:①原发脑损伤轻,伤后无原发昏迷,待血肿形成后出现意识障碍(清醒-昏迷);②原发脑损伤略重,伤后一度昏迷,随后完全清醒或好转,但不久又陷入昏迷(昏迷-中间清醒或好转-昏迷);③原发脑损伤较重,伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。因为硬脑膜外血肿病人的原发脑损伤一般较轻,所以大多表现为①、②种情况。

2.颅内压增高病人在昏迷前或中间清醒(好转)期常有头痛、恶心、呕吐等颅压增高症状,伴有血压升高、呼吸和脉搏变慢等生命体征改变。

必威体育苹果app下载3.曈孔改变硬脑膜外血肿所致的颅压增高达到一定程度,可形成脑疝。小脑幕上血肿大多先形成小脑幕切迹疝,出现意识障碍加重和瞳孔改变:早期因动眼神经受到刺激,病侧瞳孔缩小,但时间短暂,甚至不被发现;随即由于动眼神经受压,病侧瞳孔散大;若脑疝继续发展,脑干严重受压,中脑动眼神经核受损,则双侧瞳孔散大。与小脑幕上血肿相比,小脑幕下血肿较晚出现瞳孔改变,而先出现呼吸紊乱甚至骤停。

4.神经系统体征伤后立即出现的局灶神经功能障碍的症状和体征,系原发性脑损伤的表现。单纯硬脑膜外血肿,除非压迫脑功能区,早期较少出现体征。但当血肿增大引起小脑幕切迹疝时,则可出现对侧锥体束征。脑疝进一步发展,脑干受压可导致去脑强直。

当我们熟练的掌握了硬脑膜外血肿的临床表现后,我们就可以第一时间正确去判断,做出正确的选择。接下来我们来看几道考题:

必威体育苹果app下载1.【单选题】关于硬脑膜外血肿的临床表现叙述错误的是:

A.意识障碍进行性意识障碍为硬脑膜外血肿的主要症状

B.颅内压增高病人在昏迷前或中间清醒(好转)期常有头痛、恶心、呕吐等颅压增高症状,伴有血压升高、呼吸和脉搏变慢等生命体征改变

必威体育苹果app下载C.曈孔改变硬脑膜外血肿所致的颅压增高达到一定程度,可形成脑疝

D.小脑幕上血肿大多先形成小脑幕切迹疝,出现意识障碍加重和瞳孔改变

必威体育苹果app下载E.当血肿增大引起小脑幕切迹疝时,不会出现对侧锥体束征

1.【答案】E。解析:本题考察的是外科学急性腹膜炎的解剖特点。进行性意识障碍为硬脑膜外血肿的主要症状,其变化过程与原发性脑损伤的轻重和血肿形成的速度密切相关。临床上常见三种情况:①原发脑损伤轻,伤后无原发昏迷,待血肿形成后出现意识障碍(清醒-昏迷);②原发脑损伤略重,伤后一度昏迷,随后完全清醒或好转,但不久又陷入昏迷(昏迷-中间清醒或好转-昏迷);③原发脑损伤较重,伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。因为硬脑膜外血肿病人的原发脑损伤一般较轻,所以大多表现为①、②种情况。颅内压增高病人在昏迷前或中间清醒(好转)期常有头痛、恶心、呕吐等颅压增高症状,伴有血压升高、呼吸和脉搏变慢等生命体征改变。曈孔改变硬脑膜外血肿所致的颅压增高达到一定程度,可形成脑疝。小脑幕上血肿大多先形成小脑幕切迹疝,出现意识障碍加重和瞳孔改变:早期因动眼神经受到刺激,病侧瞳孔缩小,但时间短暂,甚至不被发现;随即由于动眼神经受压,病侧瞳孔散大;若脑疝继续发展,脑干严重受压,中脑动眼神经核受损,则双侧瞳孔散大。与小脑幕上血肿相比,小脑幕下血肿较晚出现瞳孔改变,而先出现呼吸紊乱甚至骤停。神经系统体征伤后立即出现的局灶神经功能障碍的症状和体征,系原发性脑损伤的表现。单纯硬脑膜外血肿,除非压迫脑功能区,早期较少出现体征。但当血肿增大引起小脑幕切迹疝时,则可出现对侧锥体束征(E错误)。脑疝进一步发展,脑干受压可导致去脑强直。故选E。

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